Introduction
Le langage psychiatrique a toujours été empreint d’ambiguïté. Lorsqu’un patient dit se sentir « mieux », qu’est-ce que cela signifie réellement ? Pour certains, se libérer du poids écrasant de la dépression est déjà une victoire ; pour d’autres, toute rémission partielle (absence de symptômes, rétablissement des fonctions vitales et résistance aux rechutes) n’est qu’un succès partiel. La différence est importante, non seulement pour les patients et leurs familles, mais aussi pour les systèmes de santé qui supportent le fardeau à long terme de la dépression chronique.
En 2025, la définition et la recherche de la rémission évoluent. Les antidépresseurs traditionnels restent le pilier du traitement, mais la dépression résistante au traitement (DRT) a généralisé de nouvelles modalités : spray nasal d’eskétamine, stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) et même des interventions via des applications. L’American Psychiatric Association (APA) et les recommandations internationales privilégient de plus en plus les soins basés sur des mesures, une pratique où les cliniciens ne se basent pas uniquement sur des impressions subjectives, mais utilisent des échelles validées telles que le PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), le CGI-S (Clinical Global Impression – Severity) et des mesures fonctionnelles qui suivent les performances au quotidien et au travail.
Pour comprendre ce que signifie réellement la « rémission complète » aujourd’hui et comment les cliniciens combinent médicaments, neuromodulation et outils numériques pour y parvenir, nous avons discuté avec le Dr Elena Monducci, psychiatre et chercheuse clinicienne qui dirige un programme de traitement de la dépression dans un grand hôpital universitaire. Le Dr Elena Monducci est non seulement clinicienne en exercice, mais aussi chercheuse de premier plan dans les essais sur l’eskétamine et la TMS, et une fervente partisane des soins basés sur des mesures en pratique courante.
Entretien
Q : Qu’entendez-vous par « rémission complète » et comment la mesurez-vous régulièrement ?
Dr Elena Monducci :
Lorsque nous parlons de rémission dans la dépression, j’insiste toujours sur le fait qu’il ne s’agit pas simplement d’une « légère amélioration ». Un patient dont l’humeur s’est améliorée de 30 à 40 % présente techniquement une réponse, mais il ne s’agit pas de rémission. La rémission est un état où les symptômes sont minimes, voire absents, et où la personne n’est plus gênée par la dépression dans sa vie quotidienne. Je la définis comme un score PHQ-9 inférieur à 5 maintenu pendant plusieurs semaines, ou un score MADRS inférieur à 10, mais je ne me base pas uniquement sur les chiffres. Le patient doit également signaler une guérison significative : retour au travail, activités de loisirs, reconnexion avec sa famille. La capacité fonctionnelle et la qualité de vie sont aussi importantes que le score des symptômes.
Dans le cadre des soins de routine, j’utilise systématiquement des outils de mesure. Chaque nouveau patient remplit un PHQ-9, que je répète à chaque suivi. J’utilise également l’échelle d’impression clinique globale – gravité, qui constitue ma propre évaluation structurée. De plus, j’utilise souvent des évaluations fonctionnelles telles que l’échelle d’invalidité de Sheehan. Ces instruments ne sont pas parfaits, mais ils permettent d’ancrer les impressions cliniques et de suivre objectivement les progrès. Les patients apprécient souvent de voir leurs scores baisser ; cela valide leurs efforts.
Pourquoi insister sur la rémission complète ? Parce que les symptômes résiduels sont dangereux. Même une légère anhédonie ou une fatigue persistante prédisent un risque de rechute beaucoup plus élevé. Une guérison partielle peut également être synonyme d’une mauvaise observance : les patients se disent : « Je ne vais toujours pas bien, pourquoi continuer à prendre ces médicaments ? » C’est pourquoi je privilégie la rémission complète plutôt que de me contenter d’un « suffisant ». Mon point de vue est conforme aux recommandations modernes : l’objectif du traitement n’est pas simplement la réponse, mais le rétablissement de la santé. En 2025, grâce aux outils dont nous disposons, la rémission est atteignable pour beaucoup plus de patients qu’il y a dix ans.
Q : Quand l’eskétamine ou la TMS sont-elles justifiées par rapport à l’optimisation des antidépresseurs ?
Dr Elena Monducci :
C’est l’une des questions les plus urgentes auxquelles nous sommes confrontés, car la disponibilité de nouveaux traitements crée à la fois des opportunités et des dilemmes. L’optimisation des antidépresseurs reste la première étape, et à juste titre, car les ISRS, les IRSN et les stratégies d’augmentation restent efficaces pour la majorité des patients. Mais lorsqu’un patient a échoué à au moins deux essais cliniques appropriés, avec une dose et une durée appropriées, nous devons le considérer comme résistant au traitement. Dans ce cas, l’eskétamine et la TMS constituent des étapes ultérieures fondées sur des données probantes et approuvées par les recommandations.
L’eskétamine est unique par sa rapidité d’action. J’ai constaté que l’état de patients en crise suicidaire aiguë s’améliorait en quelques heures ou quelques jours. C’est dans ce cas que je pourrais envisager l’eskétamine plus tôt, plutôt que d’attendre un autre long essai d’ISRS. Ce n’est pas un médicament de première intention, mais il peut sauver des vies lorsque le temps presse. La TMS, en revanche, est non invasive, bien tolérée et a un effet cumulatif. Je la recommande aux patients qui ne souhaitent pas de changement de traitement ou qui présentent une sensibilité aux effets secondaires. Il est important de reconnaître que l’eskétamine et la TMS ne sont pas des solutions miracles. Environ un tiers des patients obtiennent une rémission avec l’une ou l’autre ; d’autres obtiennent une réponse partielle. Mais comparées à un cycle incessant d’antidépresseurs oraux, elles constituent une option rationnelle et mécaniquement distincte. Dans ma clinique, je prends la décision de manière collaborative : je présente les données probantes, le traitement prévu (par exemple, 6 semaines de séances de TMS ou une induction bihebdomadaire par eskétamine), et nous évaluons les risques, les effets secondaires et la logistique.
Il y a aussi un aspect systémique : les assureurs exigent souvent la preuve de l’échec de deux antidépresseurs avant d’autoriser la prise en charge. C’est donc le seuil clé, tant cliniquement qu’administrativement. Pour ceux qui peuvent payer de leur poche, j’envisage parfois d’anticiper, mais je reste prudent : ce sont des thérapies gourmandes en ressources, et elles doivent être utilisées lorsque la probabilité de bénéfice justifie le coût.
Q : Comment minimiser les rechutes : quels traitements d’entretien et quelle fréquence de consultation utilisez-vous ?
Dr Elena Monducci :
La prévention des rechutes est tout aussi importante que l’obtention d’une rémission. Trop souvent, une fois que les patients se sentent mieux, ils souhaitent réduire rapidement leur traitement, parfois en quelques semaines. Je leur rappelle que la dépression n’est pas comparable à une infection dont le traitement antibiotique s’arrête ; elle ressemble davantage au diabète ou à l’hypertension dans sa chronicité. Le cerveau a besoin de temps pour consolider sa guérison. En pratique, je recommande de maintenir la dose thérapeutique complète d’antidépresseurs pendant au moins 6 à 12 mois après la rémission. Pour les patients souffrant de dépression récurrente (deux épisodes antérieurs ou plus), je conseille souvent un traitement d’entretien à durée indéterminée. Dans ce cas, nous discutons de la tolérance à long terme et des stratégies de style de vie pour favoriser l’observance.
Avec l’eskétamine, la dose d’entretien est généralement administrée toutes les 2 à 4 semaines, en fonction de la stabilité des symptômes. Pour la TMS, certains patients bénéficient de séances de rappel tous les deux ou trois mois, notamment en cas de vulnérabilité saisonnière ou de périodes de stress intense. L’essentiel est la vigilance : détecter les signes avant-coureurs avant qu’ils ne s’aggravent.
La fréquence des visites dépend du risque. Au début de la convalescence, je privilégie les visites mensuelles en personne. Une fois l’état stabilisé, nous pouvons étendre la fréquence à tous les 2 à 3 mois, mais avec des suivis numériques entre les visites. De nombreux patients suivent désormais leur humeur grâce à des applications ou même à des données passives (sommeil, activité), ce qui me permet d’intervenir précocement. En fin de compte, la prévention des rechutes est un partenariat. Je mets l’accent sur la psychoéducation, qui aide les patients à reconnaître les symptômes prodromiques, comme la perte d’intérêt ou une irritabilité subtile. Les familles peuvent également jouer un rôle, en remarquant les changements que le patient pourrait ignorer. Mon objectif n’est pas seulement de prescrire, mais de responsabiliser : si les patients comprennent la biologie des rechutes, ils sont plus motivés à poursuivre le traitement.
Q : Les véritables avantages des soins basés sur des mesures : quels changements avez-vous constatés en termes de résultats ?
Dr Elena Monducci :
Les soins basés sur des mesures sont, à mon avis, l’outil le plus sous-utilisé en psychiatrie. Pendant des décennies, notre discipline s’est largement appuyée sur l’intuition clinique. Si le jugement clinique est indispensable, l’absence de mesures structurées nous a souvent conduits à surestimer l’amélioration ou à passer à côté de symptômes résiduels. L’utilisation systématique d’échelles comme le PHQ-9 ou le MADRS nous permet d’apporter de l’objectivité au processus. Par exemple, un patient peut dire : « Je vais un peu mieux », mais son PHQ-9 indique une baisse de 18 à 9, soit une réponse de 50 %. Ou, à l’inverse, une personne peut paraître plus brillante dans une conversation, mais son score stagne à 11, signalant une rémission incomplète. Ces nuances guident les ajustements thérapeutiques en temps réel.
Les données démontrent également leur impact. De nombreux essais ont montré que les soins basés sur des mesures augmentent les taux de rémission de 20 à 30 %. Dans ma pratique, je constate que moins de patients stagnent avec une amélioration partielle, car nous intervenons plus tôt, que ce soit en ajustant la dose, en changeant de médicament ou en ajoutant un traitement.
Un autre avantage est la transparence. Les patients apprécient de voir leurs progrès quantifiés. Cela transforme un parcours subjectif en quelque chose de tangible, presque comme une mesure de la tension artérielle. Cela favorise l’observance : lorsque les patients constatent une baisse constante de leurs scores, ils sont plus enclins à poursuivre le traitement. Bien sûr, des difficultés se présentent : les échelles rallongent le temps de traitement et certains cliniciens craignent de réduire les soins à des chiffres. Mais je trouve qu’elles complètent, et non remplacent, la relation thérapeutique. La mesure nous rend plus précis, et c’est la précision qui conduit à de meilleurs résultats.
Q : Quel rôle jouent aujourd’hui les applications et le phénotypage numérique passif (sommeil, activité) ?
Dr Elena Monducci :
Les outils numériques transforment rapidement notre façon de surveiller la dépression. Il y a dix ans, il s’agissait davantage d’un concept de recherche ; aujourd’hui, il fait son entrée dans la pratique quotidienne. Les patients utilisent désormais couramment des applications pour suivre leur humeur, leur observance thérapeutique et même tenir un journal. Ces fonctions d’auto-évaluation sont utiles, mais ce qui m’enthousiasme le plus, c’est le phénotypage numérique passif : des données recueillies discrètement grâce à des objets connectés et des smartphones. Par exemple, les troubles du sommeil sont l’un des premiers signes de rechute. Une montre connectée qui détecte une augmentation des éveils nocturnes peut le signaler avant même que le patient ne s’en aperçoive consciemment. De même, une diminution du nombre de pas ou de l’activité téléphonique est souvent corrélée à des phases de dépression. Ces marqueurs ne permettent pas à eux seuls de diagnostiquer la dépression, mais ils enrichissent notre tableau clinique.
Dans ma clinique, nous utilisons ces outils de manière sélective. Tous les patients ne souhaitent pas un suivi continu, mais pour les personnes plus jeunes et à l’aise avec la technologie, c’est un atout précieux. Lorsque j’ouvre un tableau de bord et que je constate que leur activité hebdomadaire a fortement diminué au moment même où ils déclaraient se sentir « mal », cela renforce la validité des mesures subjectives et objectives.
Il existe bien sûr des préoccupations éthiques : la confidentialité des données, le consentement et le risque de sursurveillance. J’insiste sur le fait que ces outils sont facultatifs et appartiennent au patient, et non à l’assureur ou à l’employeur. Ce sont des aides, et non des substituts aux consultations médicales.
Dans l’ensemble, je considère les applications et le phénotypage numérique comme une nouvelle frontière : un moyen de personnaliser les soins, de détecter les rechutes plus tôt et de permettre aux patients de comprendre leurs schémas. Utilisés à bon escient, ils peuvent étendre le champ d’action de la psychiatrie au-delà des murs de la clinique.
Q : Comment négocier des options coûteuses comme la TMS ou l’eskétamine avec les assureurs ?
Dr Elena Monducci :
Gérer les démarches d’assurance est souvent l’aspect le plus frustrant de mon travail. Si les preuves cliniques concernant la TMS et l’eskétamine sont solides, les politiques de prise en charge sont en retard sur la réalité. La plupart des assureurs exigent encore la preuve d’au moins deux essais cliniques d’antidépresseurs infructueux, documentés à la dose et sur la durée adéquates, avant d’accorder leur autorisation. Ma première stratégie est donc une documentation méticuleuse. Chaque essai, dose, effet secondaire et score clinique sont enregistrés. Lorsque je soumets une autorisation préalable, j’inclus les trajectoires PHQ-9 ou MADRS qui montrent clairement l’absence de réponse. Ces preuves objectives renforcent le dossier. Je mets également l’accent sur les déficiences fonctionnelles : absences au travail, hospitalisations ou risque de suicide. Les assureurs réagissent mieux lorsque la demande est formulée en termes d’évitement de coûts.
Négocier implique également de la persévérance. Il arrive que la première demande soit refusée, mais un appel accompagné de documents justificatifs, voire un appel entre pairs avec le directeur médical de l’assureur, peut renverser la situation. En fait, j’ai eu des cas où expliquer que la TRD non traitée coûte des milliers de dollars de plus en consultations aux urgences qu’une cure de TMS a fini par les convaincre.
Les patients ont également un rôle à jouer. Je les encourage à appeler directement leur assureur, à se renseigner sur la prise en charge et, parfois, à partager leurs expériences personnelles. Humaniser la demande peut contribuer à alléger la bureaucratie. La situation est loin d’être parfaite, et des disparités subsistent : les patients bénéficiant d’une assurance commerciale solide s’en sortent mieux que ceux disposant d’une couverture limitée. Mais la tendance s’améliore : de plus en plus d’assureurs proposent désormais des procédures formelles de prise en charge de la TRD, d’autant plus que l’eskétamine obtient des indications auprès de la FDA et que les preuves de la TMS s’accumulent.
Pour l’instant, les cliniciens doivent être à la fois des défenseurs et des documentaristes. Ma philosophie est simple : plus vos données sont solides, plus votre dossier est solide.
Remarques finales
En 2025, la prise en charge de la dépression ne se résume plus à une prescription empirique. Comme le souligne le Dr Elena Monducci, la rémission doit être mesurée, maintenue et activement protégée grâce à une combinaison de pharmacologie traditionnelle, de neuromodulation innovante et de soutien numérique. Grâce à de meilleurs outils pour quantifier les progrès et à une défense plus forte de l’accès, la psychiatrie évolue vers un avenir où la rémission complète ne sera plus l’exception, mais la norme de soins.
