Introduction
Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) se traite d’abord par des psychothérapies centrées sur le trauma. Les médicaments jouent un rôle d’appoint : ils atténuent l’hyper-activation neurovégétative, améliorent le sommeil, limitent la comorbidité anxio-dépressive et facilitent l’engagement dans la thérapie. Chaque prescription doit cependant tenir compte du profil clinique, des comorbidités et du risque d’effets indésirables afin de ne pas substituer une dépendance médicamenteuse à la souffrance psychique.
Antidépresseurs ISRS (première ligne)
Sertraline
Introduite en 1999 pour le TSPT, la sertraline réduit les reviviscences et l’hypervigilance dès 4–6 semaines.
Sidéraux fréquents : nausées, diarrhée, céphalées, dysfonction sexuelle. Risque d’augmentation transitoire de l’anxiété la première semaine. Précautions : syndrome sérotoninergique avec triptans ou IMAO, agitation ou virage maniaque chez terrain bipolaire, idéations suicidaires accrues avant 25 ans. Arrêt progressif recommandé pour limiter le syndrome de sevrage (vertiges, paresthésies). En savoir plus sur la sertraline (Zoloft)
Paroxétine
Homologuée en 2001, la paroxétine agit sur l’anxiété d’anticipation et les troubles du sommeil. Effets négatifs : prise de poids, sédation diurne, constipation, syndrome de sevrage sévère (rebond anxieux, myalgies) du fait de sa courte demi-vie. Contre-indiquée en grossesse (risque malformatif) et chez insuffisant cardiaque (allongement potentiel du QT). Inhibitrice puissante du CYP2D6 — interactions avec tamoxifène, codéine, certains bêtabloquants.
Fluoxétine
Utilisée hors AMM depuis les années 1990, la fluoxétine convient aux patients souffrant de fatigue diurne grâce à son effet légèrement stimulant. Effets indésirables : insomnie, nervosité, tremblements, baisse de l’appétit. Sa longue demi-vie limite les symptômes de sevrage, mais augmente le risque d’interactions retardées (inhibiteur du CYP2D6). Prudence en association avec antidépresseurs tricycliques ou antipsychotiques métabolisés par cette voie. Posologie, effets secondaires et achat en ligne de la Fluoxétine
Autres antidépresseurs utiles
Venlafaxine (IRSN)
Introduite dans les protocoles vers 2004, la venlafaxine module la noradrénaline au-delà de 150 mg/j : utile en cas de dysphorie ou de douleurs associées. Effets négatifs : augmentation tensionnelle dose-dépendante, sueurs, insomnies, troubles érectiles, syndrome de sevrage marqué (paresthésies, anxiété). Surveillance de la pression artérielle obligatoire ; contre-indiquée dans l’hypertension non contrôlée.
Mirtazapine
Commercialisée en 1997, la mirtazapine est choisie pour l’insomnie et la perte de poids. Effets secondaires : prise pondérale rapide, hypertriglycéridémie, somnolence matinale, rares cas d’agranulocytose (NFS trimestrielle la première année). Contre-indications relatives : syndrome d’apnée du sommeil non traité, obésité morbide.
Médicaments ciblant les symptômes spécifiques
Prazosine
Utilisée depuis 2002 pour les cauchemars liés au TSPT, la prazosine réduit également la tension artérielle nocturne. Effets négatifs : hypotension orthostatique, vertiges, syncope au lever (première dose au coucher et titration lente 1–15 mg). Interactions : autres antihypertenseurs, inhibiteurs phosphodiestérase (majoration de l’hypotension).
Propranolol
Étudié dès 2003 pour la reconsolidation mnésique, le propranolol sert aujourd’hui à la tachycardie et aux tremblements liés à l’anxiété. Effets négatifs : bradycardie, fatigue, pesanteur ventriculaire, bronchospasme chez asthmatiques, masquage des signes d’hypoglycémie. Contre-indiqué en BPCO sévère, insuffisance cardiaque décompensée et bloc AV > 1ᵉʳ degré.
Atypiques antipsychotiques (adjuvants)
Quetiapine
Employée depuis 2005 pour l’insomnie résistante et l’irritabilité, la quetiapine est bien tolérée sur le plan extrapyramidal. Risques : syndrome métabolique (prise de poids, dyslipidémie, diabète), sédation matinale, hypotension orthostatique, prolongation du QTc. Surveillance : IMC, tour de taille, glycémie, bilan lipidique semestriels ; ECG initial si facteurs de risque cardiaque.
Risperidone
Recommandée ponctuellement depuis 2009 pour les hallucinations intrusives, la rispéridone expose à l’hyperprolactinémie (galactorrhée, aménorrhée), prise de poids, syndrome métabolique et symptômes extrapyramidaux dose-dépendants. Augmentation du risque d’AVC et de mortalité chez sujets âgés déments ; utilisation prudente et limitation à des doses ≤ 2 mg.
Thérapies émergentes
MDMA-assistée
Les premiers essais randomisés ont débuté en 2011 ; le dépôt réglementaire est en cours depuis 2023. La MDMA-thérapie combine trois sessions médicamenteuses sous supervision et un suivi psychothérapeutique intensif. Effets négatifs : élévations transitoires de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, anxiété aiguë, risque d’abus hors cadre médical. Contre-indiquée en antécédent de psychose, pathologie cardiovasculaire instable ou usage actif de substances.
Ketamine (IV ou intranasale)
Utilisée depuis 2017 dans le TSPT résistant, la kétamine procure un soulagement rapide (en heures) mais transitoire. Effets indésirables : dissociation, augmentation tensionnelle et cardiaque, nausées, risque de dépendance, cystite interstitielle à long terme. Surveillance psychocognitive et urinaire conseillée ; réservée aux centres spécialisés avec monitorage.
